一、事故等级：一般事故（人员违章）
二、损失概况：一起人身轻伤、机组被迫停运 20 小时
三、事故经过
2015 年 7 月 10 日，电厂#2 机组按调度指令启动。零时42 分锅炉点5火，7 时 15 分汽轮机冲转，14 时 43 分发电机并网。15 时 00 分，2 号机组负荷 100MW，开启 3 号高加进汽电动门暖投高加。15 时 22 分，在开启 3 号高加正常疏水调门开度至 20%左右时，发现正常疏水门有卡涩现象。运行人员随机通知设备部机务及热控人员对 3 号高加正常疏水调门进行检查。16 时 20 分，运行人员霍某同热控人员张某、闵某及项目部机务人员闫某、赵某到 3 号高加正常疏水调门处检查处理。16 时 30 分，机组负荷 260MW，三段抽汽压力 0.99MPa，3 号高加正常疏水温度 182.9℃，除氧器压力 0.317MPa，除氧器温度 154.6℃。热控人员对 3 号高加正常疏水调门定位器进行整定，整定中 3 号高加正常疏水调门由 0%快速开至100%，3 号高加正常疏水调门后大小头焊口处突然断裂，大量高温水汽喷出，造成靠近焊口断裂处的热控人员张某、闵某被烫伤，其余三人距离焊口较远，未受到伤害。16 时 32 分，运行人员紧急解列高加，快速隔离除氧器汽源，并解列低加，降低机组负荷。16 时 45 分，因 3 号高加正常疏水焊口断裂大量水流至汽机零米，造成 2 号机组汽机零米 MCC A、B 段接带的主机 A、B、C 真空泵再循环泵、#1 定冷泵、#1-2 凝补泵、小机#1 真空泵、A 小机顶轴油泵、小机#2 凝泵等设备相继跳闸。17 时 05 分，2 号机组负荷降至 80MW,运行人员手动打闸停机。事发后，处在工作区域的张某、闵某被烫伤，经及时用冷水冲洗降温后，立即将二人送至附近的医院治疗，并请专家进行会诊。经医院诊断两人均为轻度烫伤，由于受伤人员得到及时救治，恢复情况良好。
1.直接原因
1.1 热控人员在没有办理工作票、没有采取安全隔离措施的情况下，在线整定3号高加正常疏水调节阀，致使调阀快速全开，产生巨大冲击力导致调阀后管道大小头细端焊缝处断裂，是造成本次烫伤事件的直接原因。
1.2 经与金属专家共同检查分析，3号高加正常疏水调门后管道大小头细侧与直管段焊缝为全氩弧焊，约1/6焊缝有电焊补焊且过烧现象，焊缝周向约1/4未焊透，电焊补焊处有气孔等缺陷，是造成管道焊口断裂的根本原因。
2.1 机组启动阶段现场消缺管理不规范，为抢时间并网，开机过程的消缺工作未履行工作票制度。2.2 热控班组存在习惯性违章现象，安全管理存在漏洞。
2.3 运行当值人员对3号高加正常疏水调门消缺过程中的安全措施把关不严，默许无票作业；热控人员对阀门快速启闭可能导致的安全风险和危险点分析预控不到位。
2.4 3号高加正常疏水管道阀门实际安装没有按照设计施工图纸进行施工，阀门两端直管段太短，这种安装方式易导致发生水冲击。暴露出技术管理不到位、隐患排查不深入。1. 针对机组启停过程中的消缺管理、工作票管理存在的漏洞，从严规范启停机阶段消缺管理，严肃“两票”的执行和危险点预控卡的执行；建立典型危险点预控卡库，完善各种典型工作对应的危险点预控分析，监督危险点预控分析的执行情况。2. 针对现场紧急救护设施不完备，人员救护能力不足的问题，完善现场紧急救护设施设备，针对性开展防人身伤害的学习、培训工作,提高人员进入现场作业的危险源辨识和事故预想能力，完善高温高压区域的安全警示标识。3. 针对人员安全意识淡薄、存在习惯性违章的情况，在公司范围内开展为期半年的“防人身、保设备、反违章”专项安全检查活动，对隐患排查、反违章、两票的执行进行重点检查，进一步规范工作票管理、消缺管理流程。4. 针对3号高加正常疏水管道阀门实际安装与设计施工图纸不符的问题，对3号高加正常疏水管进行改造，联系设计院提出整改方案，利用停机检修机会对两台机组3号高加正常疏水管进行改造。将入口弯头换成φ159×11mm、出口弯头换成等直径三通及垂直立管φ159×11mm，材质为20G。5. 针对热力管道原始焊口可能存在的焊接质量缺陷的情况，完善炉外管道金属监督滚动工作计划，将检查范围扩大至技术监督范围外异径管道、阀门前后、弯头、汽水两相流部位原始焊缝、支吊架等部位，尽快在后续机组停运期间完成相关检测工作。并对照设计图纸，排查现场的压力管道是否有与设计不相符的地方或者设计不合理的地方。
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