山东济宁某辐照厂人员受超剂量照射事故分析

1.事故经过

山东省济宁市某辐照厂是一家民营企业，其静态堆码式钴-60 辐照装置（设 计装源活度 30 万 Ci，事故时活度约 3.8 万 Ci），建于上世纪 90 年代，用于辐射 加工大蒜、圆葱、中药和医疗器具等。辐照室规模较小，主屏蔽材料为石材及土 砖等，设备设施十分简陋，后来自行改造加装了货物自动输送系统。 2004 年 10 月 21 日 17 时，由于该辐照装置的铁网门安全联锁、降源限位开 关、踏板降源装置、三道防人误入光电联锁、拉线开关等安全联锁系统全部失灵， 放射源未能正常回落到井下安全位置，该辐照厂两名工作人员在未携带辐射监测 仪器及个人剂量报警仪的情况下，通过迷道（与货物输送同一通道）进入辐照室， 查看装有脱水蔬菜的货架是否到位。两人在辐照室距放射源约 0.8-1.7m 距离内 整理和摆放货物，10 分钟左右感觉有些不舒服，便跑出辐照室，进控制室观察 发现放射源在升起位置，随即降源到安全位置，之后不久出现呕吐症状。 事故发生后，该单位立即将两人送往县医院就治，于 22 日 6 时 30 分将两人 送往山东省疾病预防控制中心，之后转入省立医院诊治，23 日下午又将两人送 往北京 307 医院接受治疗，最终治疗无效身亡。

2.事故原因分析

本起事故的直接原因是： （1）工作人员违反安全操作规程，在辐照装置未降源、未携带辐射监测仪 器和个人剂量报警仪的情况下进入辐照室。 （2）辐照室的铁网门安全联锁、降源限位开关、踏板降源装置、三道防人 误入光电联锁、拉线开关等安全联锁系统失灵，放射源未能正常回落至井下安全 位置，辐照装置处于“带病”工作状态。

本起事故的根本原因： 7（1）该辐照装置建于上世纪 90 年代初，后又自行改造，设计不规范，设备 简陋，没有达到国家标准的相关安全要求。 （2）该单位管理混乱，规章制度和操作规程不健全；辐照装置控制室门锁 破损，无专人管理，人员可以随意进出；辐照装置安全设施未进行必要的维修维 护工作，必要的安全设施失效，致使人员受照。 （3）辐照装置操作人员缺乏必要的防护知识和安全意识，进入辐照室未携 带辐射监测仪器及个人剂量报警仪，违规操作。

3.经验教训

（1）辐照装置的设计、建造（包括改造）必须严格遵守国家相关的法规标 准要求，确保其固有安全性，并经安全评价及审管机构的审批确认，严禁私自建 设和改造。 （2）辐照装置运营单位应严格遵守国家有关法规要求，建立健全辐射安全 管理制度和安全规程，落实安全责任，加强安全管理，确保辐射工作人员按章操 作，做好辐射安全和防护工作。 （3）辐照装置运营单位应对辐照装置及其安全设施进行定期的维修维护， 保证各项安全联锁系统和安全设施的有效性。 （4）辐照装置运营单位应加强安全文化建设，做好辐射工作人员安全和防 护培训工作，增强安全和防护意识和能力，严禁未经相关培训的无资质人员上岗 操作