【关键词】  冠状动脉疾病;高密度脂蛋白*；心血管保护作用

　　大量基础与临床研究显示，氧化的低密度脂蛋白（LDL）是心血管疾病的主要危险因子，参与动脉粥样硬化斑块的形成〔1〕。高密度脂蛋白*（HDLC）能够保护LDL使之不被氧化，从而起到抗动脉粥样硬化的作用。因此美国“国家*教育计划（NCEP）”将HDLC≥1.56 mmol/L（60 mg/dl）视为“反”冠心病危险的因素。但临床调查资料显示，相当一部分冠状动脉事件发生在高血清HDLC水平的患者，这似乎与上述研究的观点不相符合。也有人提出，相同水平的HDLC患者可以有不同的临床过程；相反，不同水平的HDLC患者冠状动脉病变程度（心导管术检查）可以相同。本文旨在研究这类高水平HDLC冠心病患者的临床特征及其与HDLC的相关性，分析削弱HDLC心血管保护作用的各种因素。

　　1  材料与方法

　　1.1  研究对象  选择2004年10月～2005年7月住院的血清HDLC≥1.56 mmol/L的患者80例，冠心病组46例，均经冠状动脉造影证实至少有1支冠状动脉狭窄≥50%，男32例，女14例，年龄42～70（平均57.1±7.2）岁。对照组34例，均为同期因胸闷、胸痛症状住院、经冠状动脉造影未发现冠状动脉异常改变的患者，男23例，女11例，年龄40～65（平均55.5±6.0）岁。以上所有对象均除外血清总*（TC）≥7.80 mmol/L（300 mg/dl）、甘油三酯（TG）≥2.83 mmol/L（250 mg/dl）、在近3个月内用过调脂药物或肝素，并伴有糖尿病、高血压及胰腺、肝脏、肾脏病变、甲状腺及消化道功能异常者。
　　
　　1.2  方法  所有患者在住院次日早晨空腹抽取静脉血，收集血样标本测定生化指标。*氧化酶法测定TC，甘油激酶法测定TG，磷钨酸镁沉淀法及酶法测定HDLC，直接法测定低密度脂蛋白*（LDLC），免疫比浊法测定载脂蛋白A1（ApoA1）、载脂蛋白B（ApoB），酶法测定血糖（Glu），以上指标经Beckman*测定。入选患者血脂测定1 w内行冠状动脉造影术，手术在心导管室内进行，通过股动脉途径进行选择性左右冠状动脉造影。详细记录患者的一般状况、心血管疾病家族史、生活方式（如吸烟、饮酒状况等）、收缩压（SBP）与舒张压（DBP）、身高、体重，并计算出体重指数（BMI）。

　　1.3  统计学处理  采用SPSS11.0软件包，计量资料用x±s表示，并采用t检验及方差分析，计数资料用率（%）表示，并采用χ2检验，冠心病患者HDLC水平与各种心血管病危险因素关系的比较采用Pearson相关分析，为筛选与冠心病发病危险性独立相关的因素采用多元逐步Logistic回归分析。

　　2  结果

　　2.1  两组患者冠心病家族史有统计学差异（P＜0.05）。见表1。

　　表1  两组患者临床特征的比较（略）

　　吸烟指规律吸烟2月以上者；与对照组比较：1）P＜0.05，2）P＜0.01；下表同

　　2.2  两组患者血脂水平的比较  冠心病组的TG和 LDLC水平显著高于对照组（P＜0.01），TC和ApoB水平亦高于对照组（P＜0.05），但两组的HDLC、ApoA1水平无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

　　2.3  冠心病患者HDLC水平与各种心血管病危险因素的关系  HDLC水平与饮酒呈正相关（r=0.227，P＜0.001），与BMI（r=-0.159，P＜0.001）、TG（r=-0.287，P＜0.001）呈负相关，而与年龄、性别、吸烟及其他血脂指标无显著相关。

　　2.4  各种心血管病危险因素与冠心病的关系  将两组患者作为整体，以冠心病之有无作为因变量Y（有=1； 无=0），以年龄（x1）、性别（x2，男=1；女=0）、BMI（x3）、吸烟（x4，有=1；无=0）、TG（x5）、TC（x6）、LDLC（x7）、HDLC（x8）、ApoA1（x9）及ApoB（x10）共10个因素作为自变量进行多元逐步Logistic回归分析，结果入选的变量为LDLC、BMI及年龄，表明这3个因素与冠心病发病的危险性独立相关。见表3。

　　表2  两组患者血脂水平的比较（略）

　　表3  各种心血管病危险因素与冠心病的Logistic回归分析（略）

　　3  讨论
   
　　Framingham心脏研究和冠状动脉一级预防试验（CPPT）以及多危险因素干预试验（MRFIT）均证实，血清HDLC水平与动脉粥样硬化的发生、发展和预后呈负相关，HDLC降低是心血管事件的独立危险因素。有研究表明，冠心病患者血清HDLC水平明显低于非冠心病患者，其差异平均为0.104 mmol/L（4 mg/dl），HDLC每升高0.026 mmol/L （1 mg/dl），冠心病的相对危险在男性中降低2%，女性中降低3%〔2〕。HDLC是*具有抗动脉粥样硬化作用的蛋白〔3，4〕，作用于动脉粥样硬化形成与发展过程的多个环节。HDLC将外周细胞中过剩的*移出并转运至肝脏进行转化和清除，对新生脂肪条纹的形成有潜在性抑制作用，还具有抗炎、抗氧化和抗血栓作用，保护内皮功能。研究证实，HDLC是通过与特异的受体结合、激活细胞内信号转导途径而发挥以上作用的〔5〕。但也有研究认为，低水平HDLC与冠心病之间无明确的因果关系，低水平HDLC对冠心病的作用还受其他多种因素的影响。Bittner等〔6〕对年龄＜80岁的冠心病女性的研究发现，有约20%的研究对象HDLC≥60 mg/dl。CARE研究和LIPID研究均显示，HDLC变化与心血管事件减少无关，升高血清HDLC水平的药物试验结果也不一致。zui近，Navab〔7〕报告了一组高HDLC水平［（95±14）mg/dl］的冠心病患者，与年龄、性别配对的健康人比较，炎症指数明显升高（冠心病患者为1.38±0.91、健康人为0.38±0.14）。说明有的冠心病患者HDLC浓度虽高，反而从抗炎、抗氧化作用变成促炎症、促氧化作用，这时HDLC的*逆转运能力有了明显下降。因此，HDLC的结构与功能可能比HDLC的浓度水平更重要。
   
　　高密度脂蛋白（HDL）是颗粒大小、密度、组成及功能极不均一的异质性脂蛋白，有多种亚类，蛋白成分极为复杂〔7〕，ApoA1含量zui为丰富,此外还含有多种载脂蛋白。近年研究发现HDL亚类组成变化比低水平HDLC与冠心病更为相关，勾蓝图等〔9〕对成都地区292例受试者按血脂水平分为动脉粥样硬化低危组、高危组及中间组，采用双向电泳免疫印迹法检测了各组人群血清HDL亚类的组成，结果发现随着动脉粥样硬化发生危险性的增加,小颗粒的HDL含量逐渐增加，而大颗粒的HDL含量逐渐减少，HDL成熟代谢过程受阻。另外，Yang等〔10〕研究发现，血浆TG、TC、LDLC的浓度会影响HDLC的浓度，尤其是会改变HDL颗粒的大小，特别是TG的浓度能够改变HDL亚类的分布。也就是说，HDL亚类的组成、含量及颗粒大小应该是一种理想的分布值，维持HDL亚类组成及含量的合理分布对降低心血管疾病的发病有着重要的意义。
   
　　本文分析了高水平HDLC的冠心病患者的临床特征，并与高水平HDLC而无冠心病的对照组进行比较，多因素回归分析表明LDLC、BMI及年龄3个因素与冠心病发病的危险性独立相关，与*代谢异常（尤其是LDLC升高）、超重、年龄是冠心病主要的危险因素相一致；将冠心病患者的HDLC水平与各种心血管病危险因素（年龄、性别、BMI、吸烟、饮酒、血脂）进行相关分析，HDLC与饮酒呈正相关，与BMI、TG呈负相关，表明部分高水平HDLC人群受其他因素的影响，削弱了HDLC的心血管保护作用而发生动脉粥样硬化或冠心病，与Bittner〔6〕的研究结果不*一致，考虑与本文未将使用调脂药物的病例列入研究范围、后者所选病例为绝经后女性以及种族有关。总之，HDLC具有的心血管保护作用不单纯与HDLC数量有关，亦与HDL的亚类组成有关，深入探讨HDL亚类的结构和功能对削弱HDLC心血管保护作用的机制具有重要的意义